Skuteczność leczenia wielu nowotworów byłaby w naszym kraju większa, gdyby nie zaniedbania w radiologii interwencyjnej – uważa dr n. med. Grzegorz Rosiak, radiolog interwencyjny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Rozwój tej metody uwzględniono w Narodowej Strategii Onkologicznej.

PAP: Małoinwazyjne zabiegi to teraźniejszość i przyszłość medycyny, jednak jak na razie nie widać tego w naszej onkologii. W projekcie ustawy dot. Krajowej Sieci Onkologicznej, znajdującej się obecnie w konsultacjach publicznych, nie uwzględniono radiologii interwencyjnej, tymczasem na świecie pełni ona ważną rolę w leczeniu wielu nowotworów. Metoda ta ma nawet oddzielną nazwę: onkologii interwencyjnej.

Dr Grzegorz Rosiak: Wiele tych metod jest już na świecie standardem w onkologii, w Polsce wciąż raczkują, wiele z nich nie zostało jeszcze nawet wycenionych. Inne mogą być wykonywane, ale nie są, albo stosuje się je rzadko, bo z powodu niskiej wyceny dla szpitali nie są opłacalne. Próbujemy to zmienić, prowadzimy w tej sprawie rozmowy z Ministerstwem Zdrowia oraz Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

PAP: Pacjenci w Polsce na ogół nie wiedzą na czym polega radiologia interwencyjna, wielu z nich nie zdaje sobie sprawy, że może być zoperowanych metodą małoinwazyjną. Jakie są obecnie możliwości tej terapii?

Dr G.R.: Jednym z przykładów jest tzw. termoablacja guzów płuc, wykorzystywana u pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami do płuca. Według wytycznych amerykańskich National Comprehensive Cancer Network (NCCN) z marca 2021 r., jak i wielu innych, taki zabieg powinno się wykonać u pacjenta, który nie może być operowany, ale ma dwa, trzy drobne przerzuty w płucach. W Polsce w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia takie zabiegi nie są refundowane, rocznie wykonuje się ich pięć lub sześć, z tego trzy prywatnie.

PAP: W opublikowanym niedawno stanowisku środowiska radiologicznego w sprawie projektu ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej wymienianych jest kilkanaście rodzajów zabiegów radiologii interwencyjnej pomocnych w leczeniu przerzutów do wątroby i do kości, raka nerki, mięsaków, guzów neuroendokrynnych i guzów nadnerczy, a także guzów uciskających na żyły, krwawienia pooperacyjne lub krwawienia z guzów oraz ropnie po operacjach jamy brzusznej i miednicy. Gdzie one są u nas wykonywane?

Dr G.R.: W przypadku guza nerki do 4 cm średnicy wykonuje się termo- lub krioablację, gdy rak jest jeszcze we wczesnym etapie, czyli nie jest duży i nie ma przerzutów, ale pacjent jest w starszym wieku, ma na przykład 78 lat i kilka chorób współistniejących. W jego przypadku operacja klasyczna może być niebezpieczna, dlatego na świecie w takiej sytuacji standardem jest tego rodzaju zabieg mało inwazyjny.

PAP: A u nas?

Dr G.R.: Termoablacja jest bardzo nisko wyceniana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, nie pokrywa nawet jednej ósmej kosztów, w naszym kraju prawie nikt jej nie stosuje. Krioablacja w ogóle nie jest wykonywana, choć w innych krajach to od wielu lat zabieg rutynowy. Dla przykładu w Wielkiej Brytanii rocznie wykonuje się 1500 takich zabiegów, podobnie jest we Francji.

PAP: Jaką alternatywę ma pacjent z chorobą nowotworową, który nie może skorzystać z takiej metody mało inwazyjnej?

Dr G.R.: Jeśli pacjent nie ma dostępu na przykład do jednej z metod ablacji, to nierzadko można mieć jedynie nadzieję, że pozostawiony u niego guz się nie rozsieje. I czasami tak się dzieje, jednak nie zawsze. Tymczasem onkologiczne leczenie małoinwazyjne jest bezpieczne, odsetek powikłań jest kilkukrotnie mniejszy niż po tradycyjnej operacji. A skuteczność tych zabiegów jest bardzo wysoka, powyżej 95 proc.

PAP: W jakim sensie?

Dr G.R.: W takim, że niemal każdy pacjent po takim zabiegu na stałe pozbywa się w tym wypadku nowotworu nerki.

PAP: Oznacza to, że dopóki nie będziemy wykorzystywać onkologii interwencyjnej, wyniki leczenie nowotworów będą u nas gorsze?

Dr G.R.: Na pewno. W raku wątrobowokomórkowym jedynie 10 proc. pacjentów kwalifikuje się do resekcji, a znacznie więcej, bo 50-70 proc. chorych może być leczonych metodami radiologii interwencyjnej. Tak jest w Europie Zachodniej. U nas odsetek resekcji tego narządu jest podobny, ale znacznie mniej przeprowadza się zabiegów radiologii interwencyjnej. Oczywiście dostępne jest jeszcze tzw. leczenie systemowe, czyli chemioterapia, jednak w przypadku guzów zwykle stosuje się ją w późniejszym etapie, po metodach operacyjnych i zabiegowych.

PAP: Mówimy przede wszystkim o skuteczności terapii, ale u pacjentów onkologicznych bardzo ważna jest też jakość życia.

Dr G.R.: W tym zakresie radiologia inwazyjna również pomaga. Przykładem jest przerzut do kości w okolicy kręgosłupa, który może doprowadzić do jego złamania, a to z kolei skazuje pacjenta na wózek inwalidzki. Połączenie ablacji z tzw. cementoplastyką w 90 proc. pozwala uniknąć takiego powikłania, likwiduje też związany z tym ból lub przynajmniej pozwala znacznie go zmniejszyć.

PAP: W jakim zatem zakresie w onkologii pomocna jest radiologia interwencyjna?

Dr G.R.: Metoda ta jest przydatna w przypadku większości nowotworów na jakimś etapie ich rozwoju. Choćby wtedy, gdy trzeba przeprowadzić biopsję gruboigłową, pozwalającą w mało inwazyjny sposób zdiagnozować nowotwór, w znieczuleniu miejscowym, bez konieczności wykonywania operacji. Onkologia interwencyjna pomocna jest też wtedy, gdy dojdzie do powikłań pooperacyjnych. Przykładem jest ropień, jaki zdarza się w wyniku operacji na przykład z zakresu ginekologii onkologicznej. Metodą małoinwazyjną można bezpiecznie go zdrenować, czyli usunąć jego zawartość. Z naszych doświadczeń wynika, że w 95 proc. przypadków dzięki temu można uniknąć kolejnej operacji, wiążącej się z większą śmiertelnością.

PAP: W onkologii często się podkreśla, że najlepsze efekty uzyskuje się dzięki odpowiedniemu zgraniu wielu różnych metod leczenia na poszczególnych etapach rozwoju choroby.

Dr G.R.: To suma doskonałości różnych drobiazgów i gdy zabraknie jakieś metody terapii oraz diagnostyki lub jest ona na gorszym poziomie, to końcowy efekt jest gorszy, czasami dużo gorszy. Jedną z tych niezbędnych metod jest radiologia interwencyjna. Spośród 200 najlepszych onkologicznych ośrodków na świecie, jakie opublikowała jedna z gazet międzynarodowych, nie ma nawet jednego, w którym nie byłoby radiologii interwencyjnej. Nie tylko w zakresie biopsji, ale i terapii.

PAP: Co najbardziej przeszkadza nam w rozwoju radiologii interwencyjnej?

Dr G.R.: Nie ma u nas systemu promującego jakość w ochronie zdrowia, jedynie ciągle o nim mówimy. Radiologia interwencyjna w onkologii zyskałaby na tym, gdyż jest to metoda zarówno skuteczna, jak i efektywna kosztowo, nawet jeśli jeden zabieg kosztowałby kilkanaście tysięcy złotych. Krótszy jednak jest pobyt pacjenta w szpitalu, co jest bardziej korzystne dla systemu, jak i pacjenta, a także dla szpitala, bo w tym samym czasie można wyleczyć więcej pacjentów. Dzięki tej metodzie można zapobiec przerzutom raka albo przynajmniej je opóźnić. Nie musimy wtedy stosować innych jeszcze bardziej kosztownych metod, takich jak immunoterapia. Trzeba jednak zacząć od zmiany wyceny poszczególnych metod radioterapii interwencyjnej. Inaczej w onkologii będziemy mieli wciąż pojedynczych pasjonatów tej metody.

PAP: Metody małoinwazyjne świetnie jednak się rozwijają u nas w kardiologii i neurochirurgii, w zawałach serca i udarach mózgu oraz w leczeniu tętniaków.

Dr G.R.: Ale nie w onkologii. Są u nas centra onkologii, czyli ośrodki referencyjne, w których nie ma w ogóle radiologii interwencyjnej. W innych wykonuje się takie zabiegi, ale jedynie pojedyncze. Tymczasem wszystkie ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności powinny wykorzystywać metody małoinwazyjne radiologii interwencyjnej. Jeden z największych szpitali onkologicznych w Nowym Jorku, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, wykonuje rocznie 22 tys. zabiegów radiologii interwencyjnej, a w podobny szpital w Paryżu – 5 tys. W tych miastach nie są to jedynie ośrodki onkologiczne, w których wykorzystuje się tego rodzaju zabiegi.

PAP: Jak duże jest opóźnienie wykorzystania radiologii interwencyjnej w naszej onkologii?

Dr G.R.: Zabiegi termoablacji płuc wykonywane są na świecie od 1999 r., a rutynowo od połowy pierwszej dekady tego stulecia, czyli od co najmniej 15 lat. U nas wciąż czekamy na ich upowszechnienie. Z jakim lekiem onkologicznym, nawet bardzo kosztownym, czekamy aż tak długo na rejestrację? Postępując w ten sposób pierwszą immunoterapię moglibyśmy zaproponować pacjentom onkologicznym najwcześniej za 10 lat, a jest ona wykorzystywana od kilku lat. A są to często jedynie metody paliatywne, działające u niektórych tylko pacjentów. Tymczasem w radiologii interwencyjnej, przypomnę, mówimy o skuteczności powyżej 90 proc. Metoda ta zapisana jest w Narodowej Strategii Onkologicznej, jeśli zatem mam być w niej faktycznie obecna, to trzeba w nią zacząć inwestować już teraz. (PAP)

Rozmawiał Zbigniew Wojtasiński (PAP)

zbw/ ekr/

„Gazeta Wyborcza”: Krótsze kolejki i mniej operacji. Przez epidemię wszczepiono o jedną czwartą endoprotez mniej

Epidemia COVID-19 spowodowała, że operacji wszczepienia endoprotezy było o 26 proc. mniej. Część zabiegów odwołano. W innych przypadkach pacjenci po prostu nie zgłosili się do szpitala – informuje w czwartek „Gazeta Wyborcza” za raportem NIK.

Gazeta zwraca uwagę, że NIK skontrolował NFZ i 11 szpitali w sześciu województwach. Prześledził też historię leczenia ponad pięciuset pacjentów.

„Wnioski: kolejki są teraz nieco krótsze, ale wciąż większość pacjentów nie jest leczona tak, jak zalecają to eksperci. Oczekiwanie na planowy zabieg nie powinno według nich trwać dłużej niż trzy-sześć miesięcy. Tymczasem w 2019 roku średni czas oczekiwania na sztuczne biodro wynosił prawie 18 miesięcy, a na endoprotezę stawu kolanowego – 22 miesiące. Paradoksalnie jednak epidemia COVID-19 sprawiła, że kolejki są teraz krótsze” – czytamy.

Gazeta napisała, że NIK zwraca uwagę, że jeszcze przed epidemią znaczna część pacjentów rezygnowała z operacji. „Jedna trzecia pacjentów nie zgłosiła się do szpitala na zabieg endoprotezoplastyki, nie podając żadnego powodu” – podała gazeta, cytując raport.

Według „GW”, tę kwestię analizował NFZ. Wyszło, że jedni pacjenci rezygnowali ze strachu przed operacją, inni dlatego, że nie chcieli dłużej czekać i wcześniej zdecydowali się na operację za własne pieniądze, jeszcze inni przeprowadzili się do innego miasta. Do tego w czasie epidemii doszedł strach przed koronawirusem.

Jak napisała „Wyborcza”, w całym okresie objętym raportem, czyli między 2018 a 2020 rokiem, skrócił się średni czas oczekiwania na operację, ale i tak w prawie wszystkich województwach był dłuższy niż pół roku, co jest niezgodne z zaleceniami specjalistów. Większość pacjentów musiała czekać rok na endoprotezę stawu biodrowego i ponad 13 miesięcy na endoprotezę w kolanie. (PAP)

Ekspert: przerzuty do kości można skutecznie leczyć

Przerzuty do kości może dać praktycznie każdy nowotwór złośliwy. Są nie tylko źródłem silnego bólu, ale zwiększają też ryzyko złamań i pogarszają mobilność pacjenta. Można je jednak skutecznie leczyć – ocenia dr Michał Kunkiel z Centrum Onkologii w Warszawie.

Przerzuty do kości są naciekami komórek nowotworowych na kości. Powodują ich patologiczną przebudowę, osłabienie oraz zwiększone ryzyko złamań, przypomina dr Michał Kunkiel z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

„Częstość występowania przerzutów do kości różni się ze względu na lokalizację narządową pierwotnej choroby nowotworowej: u mężczyzn przerzuty do kości częściej zdarzają się w przypadku raka gruczołu krokowego, a u kobiet – przy rozpoznaniu raka piersi. Należy jednak podkreślić, że praktycznie każdy nowotwór złośliwy może dać przerzuty do kości” – dodaje specjalista cytowany w informacji prasowej przesłanej PAP.

Najczęstszym objawem przerzutów do kości jest stały ból kostny, niezależny od pory dnia i niereagujący na podstawowe leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne.

Diagnozę przerzutów do kości stawia się na podstawie badań obrazowych: badania roentgenowskiego, tomografii komputerowej z kontrastem bądź badania scyntygraficznego kości.

Jak podkreśla dr Kunkiel, u pacjentów z przerzutami do kości lekarze najbardziej obawiają się tzw. zdarzeń kostnych (SRE, skeletal-related events). „Są to: patologiczne złamania – np. szyjki kości udowej, ucisk na rdzeń kręgowy przez odłamy kostne, mogący spowodować np. niedowłady kończyn oraz konieczność zastosowania radioterapii paliatywnej na dany obszar kości” – tłumaczy specjalista. Do zdarzeń kostnych zalicza się także hiperkalcemię, czyli nadmierny poziom wapnia, spowodowany uwalnianiem się tego pierwiastka z uszkodzonych kości do krwi. Hiperkalcemia może prowadzić do stanu bezpośredniego zagrożenia życia.

„Dlatego, oprócz podstawowego leczenia onkologicznego choroby nowotworowej, bardzo ważne – wręcz niezbędne – jest jednoczesne prowadzenia leczenia wspomagającego opartego na nowoczesnych lekach zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi” – zaznacza dr Kunkiel.

W leczeniu przerzutów do kości stosuje się zabiegi chirurgiczne, leczenie promieniowaniem, czyli radioterapię oraz terapie łagodzące objawy, czyli podawanie silnych leków przeciwbólowych z grupy opioidów. Z kolei podawanie leczenia wspomagającego ma zapobiegać zdarzeniom kostnym lub opóźniać ich wystąpienie.

„Gdy rozpoznajemy już zdarzenie kostne, powinniśmy nadal kontynuować terapię wspomagającą, aby maksymalnie wydłużyć czas do pojawienia się kolejnego zdarzenia kostnego” – podkreśla dr Kunkiel.

Leki stosowane w ramach terapii wspomagającej to: kwas zoledronowy (związek chemiczny z grupy bisfosfonianów) oraz lek biologiczny – przeciwciało monoklonalne denosumab. „Kwas zoledronowy jest refundowany, a denosumab – nie” – zwraca uwagę specjalista. Tymczasem, jak zaznacza, lek biologiczny znacznie skuteczniej redukuje dolegliwości bólowe i lepiej zabezpiecza chorych przed wystąpieniem zdarzeń kostnych, a także znacznie bardziej wydłuża czas do pojawienia się kolejnego takiego zdarzenia w porównaniu do kwasu zoledronowego. Wynika to m.in. z jego celowanego mechanizmu działania. Denosumab zmniejsza aktywność komórek odpowiedzialnych za destrukcję kostną, ponadto wzmacnia strukturę kości poprzez łagodzenie toczącego się stanu zapalnego.

W jego opinii finansowanie chorym z przerzutami do kości denosumabu w ramach terapii wspomagającej znacznie poprawiłoby ich sytuację, zwłaszcza że na tle innych bardzo drogich terapii onkologicznych koszt tego leczenia jest stosunkowo niewielki.

Tacy pacjenci, zwłaszcza gdy doszło już u nich do zdarzeń kostnych, tracą swoją mobilność. W związku z tym pogarsza się ich codzienne funkcjonowanie. „Często wiąże się to z zaniechaniem dotychczasowej aktywności zawodowej, a także ze znacznym pogorszeniem jakości życia” – tłumaczy specjalista.

Jak przypomina, u chorych ze złamaniami patologicznymi ratunkowe zabiegi ortopedyczne często są powikłane, trudno dokonać zespoleń, przez co pacjenci często przebywają przez wiele tygodni na oddziałach ortopedii. „Utrudnia to właściwą opiekę onkologiczną, unieruchomiony pacjent nie może zgłosić się do swojego ośrodka onkologicznego celem kontynuacji leczenia przeciwnowotworowego, a to z kolei zwiększa ryzyko zgonu z powodu choroby nowotworowej. Dlatego wszyscy – zarówno lekarze, pacjenci, jak i media – powinniśmy zabiegać o szerszą dostępność do tej terapii wspomagającej” – podsumowuje dr Kunkiel. (PAP)

Autorka: Joanna Morga

jjj/ agt/